Meidän täytyy priorisointiongelman ratkaisemiseksi ensin määrittää (1) koko terveydenhuoltojärjestelmän ja (2) sen eri palvelujen "jaettu merkitys". Nämä kaksi kysymystä on syytä erottaa, koska kaikilla terveyspalveluilla ei luultavasti ole samaa merkitystä. Tuntuisi nimittäin oudolta, jos ensiapua ja kauneusleikkauksia jaettaisiin täysin samoin perustein. Käytännössä tämä ehdotus merkitsee sitä, että priorisointiongelman ratkaisemiseksi kansalaiset ryhtyvät pohtimaan keskenään, millaisia palveluita he terveydenhuoltojärjestelmältä odottavat, millä perusteilla nuo palvelut pitäisi jakaa ja miten ne pitäisi rahoittaa.
Lennart Koskinen sanoo tuoreessa kirjassaan, että priorisoinnin kysymyksistä "on tuskin lainkaan keskusteltu, mutta keskustelu täytyy [...] aloittaa".1 Tämä tuntuu hieman yllättävältä väitteeltä, mutta se alkaa tuntua uskottavalta, kun ryhtyy etsimään hoitoetiikan oppi- ja käsikirjoista ratkaisuja tähän ongelmaan. Esimerkiksi Raanan Gillonin toimittamasta hoitoalan etiikan 1100-sivuisesta perusteoksesta löytyi vain yksi konkreettinen vastausehdotus,2 johon palaan artikkelini lopussa. Myöskään Gladys ja James Hustedin hoitoetiikan oppikirjasta3 ongelmaa ei käsitellä lainkaan. Tälle löytyy kuitenkin kirjasta selitys. Tekijöiden mukaan oikeudenmukaisuuskysymykset, mm. kysymykset "niukkojen resurssien kohdentamisesta, terveyspalvelujen jakamisesta jne." ovat poliittisia eivätkä eettisiä kysymyksiä.4 Lisäksi he väittävät, ettei termillä "oikeudenmukaisuus" ole kiinteää merkitystä, vaan se viittaa pikemminkin ongelmaan kuin periaatteeseen.5 Siksi oikeudenmukaisuus ei esiinnykään heidän esittämiensä hoitotyön etiikan kuuden periaatteen joukossa.
Hustedien näkemykset eivät kestä kritiikkiä. Jos etiikan ja politiikan välille halutaan tehdä tarkka ero (mikä ei ole välttämättä viisasta), se on tehtävä jotenkin muuten kuin oikeudenmukaisuuden käsitteen avulla, koska oikeudenmukaisuuskysymykset ovat yhtä hyvin eettisiä kuin poliittisiakin kysymyksiä. Lisäksi on hyvin outoa, että hoitotyön etiikan oppikirjassa kieltäydytään käsittelemästä oikeudenmukaisuutta, vaikka hoitaja joutuu työssään jatkuvasti tekemisiin oikeudenmukaisuuskysymysten kanssa. Esimerkiksi arkinen kysymys oman aikansa ja huomionsa kohdentamisesta eri potilaille on tyypillinen oikeudenmukaisuuskysymys ja myös priorisointikysymys.
Pyrin seuraavan valikoivan historiallisen pikakatsauksen avulla osoittamaan ensiksikin, että Hustedien näkemys oikeudenmukaisuuden käsitteen epämääräisyydestä on perusteeton. Ja toiseksi puolustan käsitystä, että niin klassisista kuin uusistakin filosofisista oikeudenmukaisuusteorioista on hyötyä etsittäessä ratkaisuja priorisointiongelmaan.
Platon erotti6 kaksi oikeudenmukaisuuden muotoa, joita myöhemmin kutsuttiin aritmeettiseksi ja geometriseksi. Aritmeettisessa oikeudenmukaisuudessa on kyse siitä, että kaikille annetaan sama asia tai yhtä paljon jaettavaa asiaa tai, jos jaettavaa asiaa ei voi osittaa, arpa määrää, kuka saa sen omakseen. Geometrisessa oikeudenmukaisuudessa on puolestaan kyse siitä, että kukin saa arvonsa mukaan: esimerkiksi hyveellisille on annettava enemmän kuin paheellisille. Platon itse kannatti geometrista tasa-arvoa ja liitti siihen vielä ajatuksen, että ihmiset ovat eriarvoisia, joten heille kuuluu eri suuruiset osat jaettavista hyvistä asioista.
Myös Aristoteles omaksui geometrisen oikeudenmukaisuuskäsityksen. Hänen mukaansa jonkin hyvän asian jako on oikeudenmukainen, kun se tapahtuu ansion mukaan eli kun kukin saa "ansionsa mukaan". Tämä tarkoittaa käytännössä sitä, että samanlaisille ihmisille on annettava jaettavaa asiaa yhtä paljon, mutta "jos ... ihmiset eivät ole samanarvoisia, he eivät saa yhtäsuuria osia"7. Ja tunnetustihan orjat, barbaarit ja naiset ovat Aristoteleen mielestä paljon vähempiarvoisia kuin vapaat helleenimiehet.
Aristoteleen teorian Platonilta lainattu perusajatus on, että oikeudenmukaisuus on "jotakin verrannollista". Käytännössä verrannollisuus ilmenee siten, että kahdelle ihmiselle, A:lle ja B:lle, jaettavana olevasta hyvästä asiasta kuuluvien osien on noudatettava verrantoa:
A:n osuus / B:n osuus = A:n ansio / B:n ansio.
Tämä käsitys oikeudenmukaisuudesta on puhtaasti formaalinen eli muodollinen siinä mielessä, että se ei kerro, mitä asiaa on pidettävä "ansiona" missäkin tilanteessa vai onko ehkä olemassa jokin asia, joka määrää jako-osuuden koon kaikissa tilanteissa, kaikkien hyvien asioiden jakamisen kohdalla. Aristoteleen verranto sisältää siis muuttujan, sanan 'ansio', joka voidaan tulkita monella tavalla. Ja kun muuttuja tulkitaan jollakin tavalla eli sen paikalle kirjoitetaan jokin vakio, siirrytään samalla sisällöllisten eli materiaalisten oikeudenmukaisuuskäsitysten alueelle.
On olemassa periaatteessa kaksi tapaa korvata muuttuja 'ansio' vakiolla. Siksi on myös kahdentyyppisiä sisällöllisiä oikeudenmukaisuuskäsityksiä. Näitä käsityksiä voisi kutsua suoritusperustaisiksi ja tarveperustaisiksi käsityksiksi. Suoritusperustaisten käsitysten mukaan 'ansioksi' katsottava asia on yksilön itsensä hankkima tai perinnöksi saama myönteinen ominaisuus, esimerkiksi hyveellisyys, ahkeruus, yritteliäisyys, jalosukuisuus, sivistyneisyys tai varakkuus. Nämä oikeuttavat haltijansa muita suurempaan osaan hyvistä asioista. Tarveperustaisten käsitysten mukaan jako-osan kokoa ei määrää mikään etu tai myönteinen ominaisuus, vaan pikemminkin sellaisen puuttuminen, esimerkiksi tarve, puute tai sairaus. Tällaista ominaisuutta tekisi mieli kutsua 'negatiivisiksi ansioiksi', vaikka ei olekaan millään tavoin yksilön oma vika, että hänellä sellainen ominaisuus on.
A. N. Whiteheadin tunnetun sanonnan mukaan länsimaisen filosofian historia on sarja reunahuomautuksia Platoniin. Tämä pitää paikkansa erityisen hyvin Michael Walzerin oikeudenmukaisuusteoriasta, joka on yli 2000 vuotta myöhemmin tehty valaiseva reunahuomautus Platonin geometrisen oikeudenmukaisuuden ideaan. Walzerin teorian perusidea voidaan tiivistää verrannon muotoon8:
A:n osuus X:stä / A:n X-ansio = B:n osuus X:stä / B:n X-ansio
Toisin sanoen Walzerin teorian keskeinen ajatus on, että jokaista hyvää asiaa X kohti on olemassa sille tyypillinen 'ansio', 'X-ansio', jonka perusteella X on jaettava. Tämä merkitsee ensinnäkin sitä, että erilaisilla hyvillä asioilla on erilaiset jakoperusteet, ja toiseksi sitä, että olisi epäoikeudenmukaista jakaa kaikki hyvät asiat yhden ja saman perusteen mukaan, olkoon se mikä tahansa. Näin ei ole aina ajateltu, vaan esimerkiksi Platonin aikoina monet uskoivat, että jalo syntyperä on se 'yleisansio', joka määrää minkä tahansa hyvän asian jako-osuuden. Ja monet uskovat nykyään, että varakkuus on tällainen 'universaaliansio'. Heihin kuuluvat ennen muuta vapaiden markkinavoimien toiminnan siunauksellisuuteen uskovat uusliberalistit.
Uusliberaalistit väittävät, että markkinat tuottavat automaattisesti oikeudenmukaisen jaon, olkoon kyse mistä tahansa hyvästä asiasta ja olkoon jaon lopputulos sisällöllisesti millainen tahansa. Walzer vastustaa tällaista käsitystä ankarasti. Markkinavoimat eivät hänen mielestään jaa kaikkia asioita oikeudenmukaisesti, koska markkinoilla vain raha ja maksukyky ratkaisevat. Ihmisten alistaminen markkinavoimille merkitsee sitä, että maksukyky kohotetaan kaikkien hyvien asioiden jakamisen perusteeksi. Hän kyllä myöntää, että on olemassa monia asioita, joiden jakaminen voidaan huoletta jättää markkinoiden tehtäväksi. Sellaisia ovat esimerkiksi purjeveneet. Markkinavoimat eivät kuitenkaan jaa esimerkiksi terveyspalveluja oikeudenmukaisesti. Niiden kohdalla uusliberalistien markkinaideologia johtaa käytännössä siihen, että monet niistä, jotka tarvitsevat hoitoa, eivät sitä saa, koska hoitopaikat jaetaan lompakon paksuuden eikä hoidon tarpeen mukaan.
Walzer suosittelee terveydenhuoltopalvelujen rahoittamiseen ja jakeluun Marxin kuuluisaa oikeudenmukaisuuden periaatetta "Kultakin kykyjensä mukaan, kullekin tarpeidensa mukaan": jokainen rahoittaa terveyspalveluja maksamalla veroja tulojensa suuruuden mukaan, ja jokainen saa tarvitessaan ilmaisia terveyspalveluja. Walzer on kuitenkin haluton soveltamaan Marxin periaatetta kaikkiin yhteiskunnassa jaettaviin hyviin asioihin. Esimerkiksi poliittista valtaa pitää jakaa ihmisille heidän poliittisten kykyjensä mukaan, ei varakkuutensa tai vallanhalunsa mukaan. Sen sijaan viuluja voidaan mainiosti jakaa maksukyvyn ja -halun mukaan, paitsi Stradivariuksia, joiden jakamisessa pitäisi ehkä ottaa huomioon soittotaitokin.
Walzerin teorian ehdoton ansio on sen (muiden liian usein unohtaman) tosiasian korostamisessa, ettei ole olemassa mitään yhtä perustetta jakaa kaikki hyvät asiat. Hänen teoriastaan on kuitenkin turha yrittää löytää mitään patenttiratkaisua priorisoinnin ongelmaan, vaikka se voikin osoittaa suuntaa, mistä päin ratkaisua voisi lähteä etsimään. Tässä tehtävässä hänen teoriansa toinen perusajatus on hyödyllinen. Sen mukaan jokaiselle hyvälle asialle ominaisesta jakoperusteesta päästään selville tutkimalla, mikä on tuon asian "sosiaalinen merkitys" (shared meaning). Jokaisella hyvällä asialla on jokaisessa yhteiskunnassa oma merkityksensä eli tapa, jolla yhteisön ihmiset käsittävät kyseisen asian. Esimerkiksi terveys käsitetään Suomessa normaalista ihmiselämästä nauttimisen välttämättömäksi edellytykseksi. Terveyttä itseään ei tietenkään voida jakaa, mutta sitä säilyttäviä tai edistäviä terveyspalveluja voidaan jakaa. Koska niiden saamisen katsotaan kuuluvan kansalaisen perusoikeuksiin, on oikeudenmukaista jakaa ne (lähes) ilmaiseksi ja rahoittaa ne verotuksella. Toisessa yhteisössä, joka poikkeaa Suomesta radikaalisti, voi olla oikeudenmukaista jakaa terveyspalvelut eri tavalla.
Meidän täytyy siis priorisointiongelman ratkaisemiseksi ensin määrittää (1) koko terveydenhuoltojärjestelmän ja (2) sen eri palvelujen "jaettu merkitys". Nämä kaksi kysymystä on syytä erottaa, koska kaikilla terveyspalveluilla ei luultavasti ole samaa merkitystä. Tuntuisi nimittäin oudolta, jos ensiapua ja kauneusleikkauksia jaettaisiin täysin samoin perustein. Käytännössä tämä ehdotus merkitsee sitä, että priorisointiongelman ratkaisemiseksi kansalaiset ryhtyvät pohtimaan keskenään, millaisia palveluita he terveydenhuoltojärjestelmältä odottavat, millä perusteilla nuo palvelut pitäisi jakaa ja miten ne pitäisi rahoittaa.
Karkeasti sanottuna jakoperiaatteita on kolmea tyyppiä: utilitaristiset eli hyötyperiaatteet, deontologiset eli hyötyyn perustumattomat periaatteet ja retributiiviset eli rangaistus- ja palkkioperiaatteet. Utilitaristisiin periaatteisiin kuuluvat mm. sosiaalisen hyödyn periaate "etusija yhteiskuntaa eniten hyödyttävälle" ja ehkä myös yksilöllisen hyödyn periaate "etusija sille, joka hyötyy hoidosta eniten". Deontologisiin periaatteisiin kuuluvat mm. tarveperiaate "etusija eniten tarvitsevalle" ja vuorojärjestysperiaate "etusija ensin tulleelle". Retributiivisiin periaatteisiin kuuluvat mm. palkitsemisperiaate "etusija ansioituneille kansalaisille" ja rankaisuperiaate "itseaiheutetut sairaudet hoidetaan viimeiseksi, jos ehditään".9 Miten näitä periaatteita sitten pitäisi soveltaa? Esitän lopuksi lyhyesti oman käsitykseni asiasta.
Ei ole olemassa sellaisia terveyspalveluja, joita pitäisi jakaa retributiivisten periaatteiden mukaan, sillä jos esimerkiksi tupakoijia ruvetaan syrjimään, päädytään lopulta tilanteeseen, jossa tasapuolisuuden nimissä myös urheilijoita, autoilijoita, rakennustyöläisiä ja kaikkia muitakin vaarallista elämää viettäviä pitää syrjiä. Myöskään utilitaristiset perustelut eivät saisi olla terveyspalvelujen jaossa ensisijaisia periaatteita, vaan niitä pitäisi käyttää täydentävinä periaatteina tilanteissa, joissa deontologiset periaatteet eivät anna selvää ratkaisua. Näin syntyy seuraavanlainen järjestys: Ensin tulevat deontologiset vuorojärjestys- ja tarveperiaatteet eli "ensin tullutta hoidetaan ensin" ja "suurimmassa hoidon tarpeessa olevaa hoidetaan ensin". Niitä seuraavat yksilöllinen hyötyperiaate "eniten hoidosta hyötyvä hoidetaan ensin" ja vasta sen jälkeen kollektiivinen hyötyperiaate "yhteiskunnallisesti hyödyllisin ihminen hoidetaan ensin". Ratkaisuehdotuksessani, joka siis yhdistää kaksi deontologista ja kaksi utilitaristista periaatetta, ei ole mitään omaperäistä. Se on lähestulkoon sama kuin juutalaisen etiikan ratkaisu, jonka mukaan hoitopaikkojen jakamisen ensimmäinen ja perustava sääntö on "ensiksi tullutta palvellaan ensin". Jos kaksi tulee yhtä aikaa eikä molempia voida hoitaa, sovelletaan toista sääntöä "vakavampi tapaus ensin". Jos samanaikaisesti tulee hoitoon kaksi yhtä vakavaa tapausta, otetaan käyttöön kolmas sääntö: "yhteiskunnan kannalta arvokkaampi ihminen ensin". Tämä maalaisjärjen mukainen vastaus löytyy Avram Steinbergin juutalaista etiikkaa käsittelevästä artikkelista.10
Viitteet
1. Mikä on oikein? - Etiikan käsikirja, Lasten Keskus, 1995, s. 262
2. R. Gillon (toim): Principles of Health Care Ethics, Wiley, 1994. Kirjassa on myös artikkeli, joka käsittelee ongelmaa terveystaloustieteen näkökulmasta.
3. Husted & Husted: Ethical Decision Making in Nursing, Mosby-Year, 1991. Hertta Kalkas on omaksunut Hustedien kuuden periaatteen järjestelmän osuudessaan kirjaan Kalkas-Sarvimäki: Hoitotyön etiikan perusteet, Sairaanhoitajien koulutussäätiö, 4. painos, 1995
4. Husted & Husted s. 41
5. Husted & Husted s. 41-42
6. Lait, VI kirja, 757a-c. Platon puhuu tosin "tasa-arvosta", mutta jo Aristoteles sovelsi Platonin ideaa varsinaiseen oikeudenmukaisuuden käsitteeseen.
7. Nikomakhoksen etiikka, Gaudeamus, 1989, V kirja 3. luku
8. Tasajaon periaate kuuluu pikemminkin tarveperustaisiin kuin suoritusperustaisiin käsityksiin, ellei sitä haluta pitää omana ryhmänään.
9. Spheres of Justice, Blackwell 1985 (alkup. 1983). Walzer itse ei ilmaise ajatustaan aivan näin. Hän esitti keskeiset ajatuksensa paljon radikaalimmin jo 1973 ilmestyneessä artikkelissa "In Defence of Equality", reprinttinä teoksessa Cahn-Kitcher-Sher: Reason at Work, 2nd ed, Harcourt Brace Jovanovich, 1990
10. Olen käyttänyt hyväkseni Lennart Koskisen (s. 266-9) periaateluetteloa, jossa periaatteita ei tosin jaeta kolmeen päätyyppiin. Kolmas luokka on kieltämättä loogisesta näkökulmasta katsottuna ongelmallinen, koska on mahdollista järkevästi kysyä, ovatko retributiiviset periaatteet utilitaristisia vai deontologisia.
11. Joistakin periaatteista voi olla vaikea sanoa, mihin ryhmään ne kuuluvat. Esimerkiksi se, mihin ryhmään ikäperiaate "etusija nuorille" sijoitetaan, riippuu siitä, miten tätä periaatetta perustellaan: vedotaanko utilitaristisesti periaatteen tuottamaan hyötyyn vai deontologisesti siihen, että nuorten suosiminen on itsessään oikein, vaikkei siitä olisikaan hyötyä.
12. "A Jewish Perspective on the Four Principles" Gillonin toimittamassa teoksessa. Ks. alaviite 2.
